Liberální cesta k lepšímu zdravotnictví
- Stručná rekapitulace aktuálního stavu zdravotnictví
- Klíčová místa k opravě
- Návrh řešení
- 1. Akutní péče má být hrazena zvlášť
- 2. Zdravotnická zařízení si mají být rovna
- 3. Svoboda výběru pro pacienta i zdravotníka
- 4. Zodpovědnost pojišťovny za zdraví pacienta
- Souhrn
Ačkoli tento text řeší především kvalitu péče, nejedná se o stížnost na zdravotníky. Přístup zdravotníků k péči je přinejmenším adekvátní mizerným podmínkám, ve kterých péči poskytují, a plně chápu, že řada z nich odchází do zahraničí. Tyto podmínky je nutné zlepšit, k tomu je však potřeba otevřeně mluvit o tom, že česká zdravotnická péče může být lepší, než je nyní, a hledat kořeny problému, který zhusta není ve zdravotnících samotných, ačkoli se nespokojenost často otevřeně obrací proti nim.
Tento text je pracovní verze. Na svém e-mailu mq@jmq.cz uvítám návrhy k jeho úpravám i další připomínky, za které předem děkuji.
Stručná rekapitulace aktuálního stavu zdravotnictví
Zákon o zdravotních službách 372/2011 spolu se zákonem o veřejném zdravotním pojištění 48/1997 přiznávají pacientům větší práva, než je náš zdravotnický systém schopný nabídnout. Postupnou osvětou mezi pacienty dochází ke zvyšování nároků na zdravotníky ve všech ohledech, ale také bohužel k frustraci zdravotnických pracovníků, kteří za svoji práci nemají adekvátní odměnu a nejsou nikterak pozitivně motivováni k vykonávání práce kvalitně. Negativní motivace ve formě hrozící stížnosti tomu nikterak nepomáhá.
Klíčová místa k opravě
Finanční poměry jsou regulované. Příjemce péče neplatí, účet jde za pojišťovnou, která na něj má pouze statistické a technické nároky ve formě omezení počtu jednotlivých úkonů za rok, výše celkové úhrady a další. Zdravotnické zařízení je tak přímo motivováno „trefit se“ do konkrétního počtu jednotlivých úkonů bez ohledu na celkovou kvalitu služeb.
Zdravotnická zařízení si navíc nejsou rovna, neboť úhrady za tentýž úkon jsou pro každé zdravotnické zařízení jiné, závislé mimo jiné na výši úhrad za předminulý rok. Kromě toho stát a samospráva nesystémově investují do svých zdravotnických zařízení další prostředky, čímž se trh dále pokřivuje.
Kvalita služeb je pak vynucována systémem stížností na konkrétní zdravotnické zařízení, kdy je možné si stěžovat na porušení zákona, nikoli na nepohodlnost, a výsledkem může být pouze trest. Pozitivní (především finanční) motivace prakticky není legálně možná.
Konkurence mezi zdravotnickými zařízeními i z pohledu zdravotníka je velmi omezená. Mzdové prostředky jsou zastropovány úhradou od pojišťovny. I kdyby kvalitní lékař přilákal nové pacienty, na úhradách se to tolik neprojeví.
Konečně ani konkurence z pohledu pacienta není nijak zvlášť oslnivá. Je sice možné vybrat si ze stávajících zdravotnických zařízení, nicméně nemožnost jednoduše zařadit nové zdravotnické zařízení do systému konkurenci spolehlivě paralyzuje. Ve svobodných odvětvích je velkou hrozbou »někdo jinej, mladší, sekáč« – nový poskytovatel služeb, který musí nabídnout nějakým způsobem lepší služby než jeho okolí, aby získal zákazníky. Získat smlouvu se zdravotní pojišťovnou je ale značně úředně obtížné a bez smlouvy nejsou úhrady.
Návrh řešení
Navrhované řešení není ideální kapitalistický model. Jedná se o souhrn dílčích opatření, jejichž opatřením navrhuji posunout české zdravotnictví na cestě ke svobodě. V případě úspěchu je možné navrhnout další kroky.
1. Akutní péče má být hrazena zvlášť
Stát má vyhlásit výběrová řízení na poskytování akutní zdravotnické péče. Jedná se o záchranu života a zdraví, tedy typicky RZS, pohotovost, traumatologii, … Za tyto služby má stát hradit vysoutěženou cenu.
Tyto služby musí být bezplatné pro každého občana a jejich úhrady mají být hrazeny ze zvláštní rozpočtové kapitoly. Pro tento účel má být příslušná část zdravotního pojistného převedena do DPFO.
2. Zdravotnická zařízení si mají být rovna
Je nutné srovnat platby od pojišťoven. Za tentýž úkon má být pojistný limit stejný bez ohledu na zařízení, které jej provádí. Pokud si pacient přeje triviální výkon ve špičkovém specializovaném centru, má si zvýšené náklady doplatit sám.
Nejspíš to povede k tomu, že se některé nemocnice budou specializovat na těžší a komplikované případy a budou předávat jednoduché běžné úkony jinam. To je v pořádku. Už teď existují specializovaná centra (třeba IKEM nebo právě často fakultní nemocnice), kde se dělají náročnější zákroky než jinde. Tahle strukturovanost klidně může být daleko podrobnější, než je teď.
Může to vést dočasně k paradoxnímu zhoršení dostupnosti základní péče v některých případech, kdy se některé úkony za (chybně nastavené) pojišťovenské limity vůbec nevyplatí provádět a pacienti by si museli plošně připlácet. V takovém případě má být pojišťovenský limit vyšší.
Základní limity mají být v této fázi nastavené státem a v této úrovni musí být pojištění každého občana povinné. Zdravotní pojišťovna má mít zachovanou povinnost umožnit každému pojištěnci dostupnou hrazenou zdravotní péči v současném rozsahu – to zajístí například výběrovými řízeními jako dnes, případně může nějaká vlastní zdravotnická zařízení sama vlastnit.
3. Svoboda výběru pro pacienta i zdravotníka
Pacient musí mít možnost nechat se ošetřit v libovolném zdravotnickém zařízení. Pokud má zdravotnické zařízení smlouvu s pojišťovnou, o úhradu se nemusí starat; pokud nemá smlouvu, dostane pacient fakturu (nebo zaplatí přímo) a úhradu si následně nechá proplatit u pojišťovny v podobném režimu jako u ošetření v zahraničí.
Tím se sníží práh vstupu na trh se zdravotními službami pro nové subjekty, což je výraznou motivací pro zkvalitňování stávajících služeb.
Pacient také musí mít možnost dohodnout si libovolný nadstandard, na kterém se se zdravotnickým zařízením dohodne – a rozdíl mezi pojistným limitem a celkovou fakturovanou částkou doplatí přímo. Stejně tak by měly mít pojišťovny možnost nabízet nadstandardní balíčky, ve kterých by byly například vyšší pojistné limity.
Zdravotník pak má mít možnost nastavit ceny za své služby vyšší, než jsou pojistné limity. Povinnost poskytnout bezplatnou zdravotní péči má zůstat na základní síti zdravotní péče garantované zdravotní pojišťovnou.
4. Zodpovědnost pojišťovny za zdraví pacienta
Nemocenské pojištění se musí spojit se zdravotním pojištěním a povinnost vyplácet nemocenské dávky musí taktéž přejít na zdravotní pojišťovnu. Efektivita léčby totiž není jen finanční, ale také časová. V zájmu zdravotní pojišťovny tedy musí být kompletní náklady na uzdravení pojištěnce, což zahrnuje i nemocenské dávky.
Tím se nepotlačuje právo pacienta rozhodovat o svém těle. Do jeho rozhodnutí však vstoupí ještě názor pojišťovny, která může některé varianty zdravotní péče zvýhodnit nebo naopak znevýhodnit.
Souhrn
Současné zdravotnictví má dva základní problémy. Prvním je omezená konkurence mezi zdravotnickými zařízeními. Na ten se zaměřují návrhy 2 a 3, které odstraňují zbytečná omezení, jež v současnosti paralyzují české zdravotnictví. Jde v nich o legalizaci nadstandardní péče při zachování povinnosti udržet síť zdravotnických zařízení v současném rozsahu. Zároveň dojde k narovnání starých úhradových rozdílů a redukci překážek pro vznik nového zdravotnického zařízení.
Druhým problémem současného zdravotnictví je malá odpovědnost zdravotních pojišťoven a ministerstva zdravotnictví za jejich rozhodnutí o zdravotní péči. Posílením této odpovědnosti se zabývá návrh 4, který má výrazně snížit tlak na ekonomickou náročnost samotných výkonů.
Obecným cílem navrhovaných opatření je umožnit zdravotníkům i pacientům větší svobodu a otevřít další možnosti financování při zachování současného rozsahu bezplatné zdravotní péče. To podporuje i oddělení akutní péče podle návrhu 1.
Očekávaným pozitivním důsledkem je pak zpřehlednění financování zdravotnictví včetně možnosti přinést do zdravotnictví další peníze formou doplatků za nadstandardní péči.
Zdánlivě negativním důsledkem je zavedení nerovnosti v kvalitě zdravotní péče mezi pacienty. Reálně ale nedojde ke snížení garantované kvality péče oproti současnému stavu – ta má zůstat zachována. Nerovnosti navíc tak jako tak existují ve formě úplatků a známostí – jejich vliv se má tímto redukovat na minimum.
Za inspiraci děkuji řadě lidí, kteří se mnou sdíleli své postřehy ze světa i z české každodenní zdravotnické reality. Za nápad k návrhu 4 děkuji jmenovitě Milanu Jirků, ostatní návrhy vycházejí především z existujících návrhů českých pravicových politických stran.
Tento text je pracovní verze. Na svém e-mailu mq@jmq.cz uvítám návrhy k jeho úpravám i další připomínky, za které předem děkuji.
Originál: 13. února 2018 v 16:40.
Změna: 14. února 2018 v 16:48 – doplněno poděkování.
Toto dílo podléhá